二、验案举例 案一 鲍某,男,50岁。因“心慌阵作3月余”而就诊。患者近3个月来心中惊惕阵作,住本市某医院近2个月,多次心电图、24小时动态心电图检查,提示“频发房早”、“房室逸搏”、“部分导联S-T、T波改变”,拟诊为“冠心病、心律失常”,服心可舒片、心元胶囊,静脉滴注生脉注射液等,病情一度稍见好转而出院。
目前患者仍时作心慌,夜寐不酣,多梦早醒,动则易汗,心烦口干,饮水较多,胃纳尚可,苔黄薄腻有黏沫,舌质暗红,脉结而涩。考虑乃心经郁热,痰瘀内阻,心神失宁,予清热化痰、祛瘀活血为主治之。处方:川连4g,法半夏10g,石菖蒲12g,紫丹参15g,川芎10g,赤芍12g,苦参12g,功劳叶10g,苏噜子10g,煅龙牡各25g,熟枣仁15g。
二诊:7剂后患者症状稍减,仍自觉心跳快,心烦,寐差早醒,苔脉同前。予原方中加入广会皮6g,炒竹茹10g。三诊:病家自诉症状显减,心慌有时发作,但程度较前大为减轻,夜寐改善,心中有虚悬、下沉感,动则易汗,口干饮水较多,食纳知味,苔黄薄腻,质暗红,脉细涩而数。此乃气阴两虚为本,痰热内扰,心营不畅未尽,遂改拟方药用太子参15g,大麦冬10g,炒玉竹10g,炙甘草5g,五味子4g,煅龙牡各25g,川连5g,莲子心3g,苦参10g,石菖蒲6g,苏噜子10g,熟枣仁20g,功劳叶10g,炙远志5g,紫丹参12g,法半夏10g。
四诊:病人诸症俱平,复查心电图未见心律失常,此后,常以生脉饮为主,增损调治。按:本案诊断明确,为“冠心病、心律失常”。根据心烦口干,饮水较多,胃纳尚可,苔黄薄腻有黏沫,舌质暗红,脉结而涩,辨证为心经郁热,痰瘀内阻,心神失宁,故治以清热化痰,祛瘀活血,疗效明显。三诊时标邪减而未尽,本虚之象逐渐彰显,在原法基础上加强扶正固本,补益气阴,故收全效。
案二 顾某,男,26岁。1年半前因工作劳累后始感心慌不安,阵发而作,西医院心电图、24小时动态心电图等多项检查提示“室性早搏”。先后服用心律平、乙吗噻嗪等药,取效不著,早搏仍时作时止。因服西药后出现不良反应,故求治于中医。初诊时,患者时感心慌不适,心跳有停搏感,疲劳后易于发作,午后、傍晚时分发作较频,休息后可稍稳定。
伴胸闷不适,口干乏力,夜寐一般,大便溏,小便自调,舌苔薄腻色淡黄,舌质偏暗。从阴阳失调、气阴两虚、心神失宁着眼,处方:炙桂枝10g,炙甘草5g,生龙骨(先煎)20g,生牡蛎(先煎)25g,潞党参12g,大麦冬10g,五味子(杵)5g,紫丹参15g,苦参10g,熟枣仁25g,合欢皮15g,朱灯心3g,石菖蒲9g。
二诊:服药7剂复诊,心慌早搏有所稳定,但情绪激动后有影响,稍有气短,舌象同前,脉来小弦。原方既效,无需易辙,前方中加入白檀香(后下)3g,阳春砂(后下)3g,炒玉竹10g,改炙甘草为6g。三诊:患者告知早搏基本未发,叠进前方,以固疗效。此后患者因感冒一度病情复发,俟治愈感冒后,仍以原方为基础加减施治,患者室性早搏已极少发作。
按:此案心悸因劳累思虑所致,心悸阵作,疲劳易发,休息可缓,伴胸闷不适,口干,乏力,便溏,舌暗,苔淡黄薄腻。属阴阳失调,心阴不足之候,以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味调和阴阳,合生脉散益气生阴,再加紫丹参、合欢皮、石菖蒲、白檀香、熟枣仁等顺气和血,宁心安神。药证相合,取效迅捷。本案对当代中青年工作压力大,出现不明原因早搏,呈现阴阳不调,心神不宁之候者有借鉴意义。
【预后及转归】 心悸初期,若治疗及时,比较容易恢复,若失治或误治,病情亦可由轻转重,由实转虚。如年迈体虚,心病及肾,真气亏损者,治疗较难,恢复亦慢。本病的证候特点是虚实夹杂,以正虚为主,故疾病的转化主要是虚实的变化。其变化的决定因素是正虚的程度,即阴阳气血和脏腑虚损的程度。本病发病初期,一般多表现为气血阴阳的单一亏虚,且亏虚程度较轻,脏腑亏损以心、胆为主,此时如能及时治以宁心安神、培补虚损,避免外界影响,其症状便可消失。
倘若病情发展,气血阴阳亏损程度加重,或由气虚发展为阳虚,血虚发展为阴虚,或气血双亏,阴阳俱虚等。若见多个脏腑功能失调,则病情加重,非短时间所能治愈。若继而出现痰饮内停或血脉瘀阻等实邪相兼,则病情严重。若表现心阳暴脱或水气凌心、脉微欲绝之候,则病势险恶难愈,预后不良。【预防与调护】 对于心悸的预防,要做到保持心情舒畅,避免情志刺激。
惊悸怔忡往往每因情志因素和恐惧而诱发,注意保持心情愉快,避免惊恐等因素,则可减少或防止心悸的发生。饮食有节,起居有常。平素饮食宜清淡,不宜过饱。生活要有规律,保证一定的休息和睡眠,以安养心神。注意寒暑变化,避免风、寒、湿、热等外界的侵袭,以防止心悸的发生。对于心悸的调护应注意避免劳累过度,特别是重症患者,平时即感心悸、胸闷、气短,甚者气喘浮肿,则应卧床休息。
轻度患者,可做适当的体力活动,以不感觉劳累为限度,避免剧烈活动和强体力劳动。患者坚持药物治疗非常重要,病情减轻或症状缓解后,亦应遵医嘱继续服药一段时间,以巩固疗效和防止复发。患者必要时应定期复查心电图,严密的心电图监测可减少严重的心律失常的发生,对严重的缓慢性心律失常药物治疗无效者,应及早安置人工心脏起搏器,以防发生晕厥、猝死。
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